Диагностика и лечение синдрома центрального апноэ сна (СЦАС и СОАС)

Причины и патогенез

Существует две непосредственные причины синдрома апноэ: нарушение нейрорегуляторных процессов в организме и закупорка верхних отделов респираторного тракта. Соответственно выделяют две основные формы недуга — центральную и обструктивную. Существует также апноэ смешанного происхождения, когда присутствуют и те, и другие воздействия. Эти формы существенно отличаются друг от друга этиологией и механизмом развития.

Подобный механизм реализуется при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы. К ним относятся:

Травмы головы со сдавлением ствола мозга,
Болезнь Альцгеймера,
Синдром Пика,
Энцефалит,
Болезнь Паркинсона,
Острая недостаточность мозгового кровоснабжения,
Эпилепсия.

В более редких случаях регуляция процесса дыхания нарушается при тяжелом кислотно-основном дисбалансе, анемии, сепсисе. У детей причинами расстройства становятся родовые травмы, ДЦП, синдром Дауна, рождение раньше срока, внутриутробное инфицирование плода. Кроме патологического существует и физиологическое ночное апноэ центрального генеза. Оно возникает у абсолютно здоровых людей, отличается достаточно легким течением, редкими эпизодами и отсутствием характерных клинических проявлений.

У лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, ночное апноэ является одним из многочисленных симптомов. У всех остальных недуг развивается при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся:

Стрессы,
Ожирение,
Эндокринопатии,
Узость носовых ходов,
Гипертрофированное небо,
Аденоидит,
Искривление носовой перегородки,
Простудные заболевания,
Ларингомаляция,
Миодистрофия и миастения,
Микрогнатия,
Аллергический отек носоглотки,
Пожилой возраст,
Табакокурение,
Хроническое воспаление в носу,
Аномалии строения лицевого скелета или его структурные особенности,
Мужской пол,
Длительный прием седативных средств,
Злоупотребление алкоголем,
Климакс и гормональные изменения в организме,
Наследственная предрасположенность.

Патогенетические звенья синдрома:

Дисрегуляторные изменения или обструкция респираторного тракта,
Недостаток кислорода в крови и избыток углекислоты,
Изменение рН в кислую сторону,
Пробуждение,
Гипертонус дыхательных мышц,
Восстановление проходимости дыхательных путей,
Глубокий вдох и сильный храп,
Восстановление кислотно-основного равновесия,
Наступление глубокой фазы сна.

Обструктивная форма апноэ имеет свои особенности развития.

У лиц с синдромом обструктивного апноэ подобные процессы повторяют за время сна неоднократно. Со временем это приводит к стойкому повышению кровяного давления, развитию коронарной недостаточности и острому нарушению мозгового кровообращения.

Существует смешанная форма апноэ, сочетающая признаки обеих вышеперечисленных форм. Считается, что она развивается у лиц с наследственной предрасположенностью. Среди причин патологии наиболее распространенными являются: врожденные пороки сердца, тяжелые инфекционные заболевания, гипогликемия, гипокальциемия, нарушение терморегуляции у новорожденных детей. У больных наблюдается асинхронное и учащенное движение грудной клетки.

Диагностика обструктивного апноэ сна

Симптомы синдрома обструктивное апноэ сна не всегда явно заметны. Это означает, что большинство людей имеют храп ночью или чувствуют себя усталыми днем – и при этом, вероятно, не имеют апноэ сна. Другие медицинские причины дневной сонливости должны быть рассмотрены врачом. Они включают:

— необходимость работать сверхурочно или изменения, сдвиги (работа ночами или в выходные дни, смена графика и режима работы);
— медицинские препараты (транквилизаторы, снотворные, антигистаминные бета-блокаторы и многие другие);
— злоупотребление алкоголем;
— медицинские условия (щитовидная железа, аномальные уровни натрия в крови, высокий уровень кальция в крови);
— добровольно короткое время сна;
— другие нарушения сна, такие как: нарколепсия, бессонница, синдром неспокойных ног;
— синдром хронической усталости;
— депрессия или дистимия.

Симптомы, при которых есть необходимость оценки специалистом сна:

— сонливость, влияющая на качество жизни пациента;
— сонливость на рабочем месте, которая ставит пациента перед опасностями;
— другие наблюдаемые эпизоды апноэ или задержки дыхания во время сна;
— другие медицинские болезни, которые могут быть ухудшены наличием обструктивного апноэ сна.

Если симптомы обструктивного апноэ сна включают также и другие расстройства сна, диагностическое тестирование будет выполняться далее. Специалисты выполнят углубленный медицинский и физический осмотр больного и изучат его историю болезни.

— История болезни пациента. Чтобы помочь определить наличие апноэ сна, врач может задать больному следующие вопросы:

— принимает ли он какие-либо лекарства;
— чувствует ли он себя когда-нибудь усталым, сонливым или вялым днем, и если это так, то — как часто, когда это обычно происходит;
— какие успокоительные он принимает;
— часто ли бывают по утрам головные боли;
— принимает ли он стимуляторы — кофе или табак;
— если он пьет алкоголь, то — сколько каждый день;
— есть ли у него проблемы с умственным или эмоциональным функционированием;
— не страдает ли он от изжоги;
— каково его нормальное положение тела во сне (на спине, на боку);
— если у больного есть партнер по кровати, не жалуется ли он на его храп или одышку;
— сразу ли он засыпает после того, как его голова касается подушки (это может быть признаком лишения сна).

— Медицинский осмотр. Диагностируя апноэ сна, врач проверит физические признаки болезни, в том числе:

— отклонения в мягком небе или верхних дыхательных путях — в том числе, увеличенные миндалины;
— ожирение в верхней части тела;
— широкая шея.

— Исключение других расстройств. Если апноэ сна не является очевидным, потребуется эффективный медицинский осмотр и изучение истории болезни врачом, чтобы исключить другие проблемы со здоровьем, из-за которых нарушен сон, в том числе такие, как: нарколепсия, бессонница, неспокойные ноги или любая медицинская или психологическая проблемы (хроническая усталость, депрессия), которые могут вызывать сонливость в дневное время.

— Полисомнография. Тестирование сна рекомендуется для пациентов с высоким риском обструктивных осложнений апноэ сна. К ним относятся люди, которые страдают ожирением, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца или нарушениями сердечного ритма.

Полисомнография — это технический термин для ночного исследования сна, которое включает запись мозговых волн и иную деятельность сна. Полисомнография включает в себя множество измерений и обычно проводится в центрах сна.
Пациент приходит за 2 часа до сна, не делая изменений в своей обычной повседневной одежде. Полисомнография делается с помощью электронного монитора, который изучает различные стадии сна и состояние пациента. Диагностироваться могут как взрослые, так и дети. Это очень трудоемкий и дорогой метод, однако, он пропускает храп, вызванный пробуждениями. После того, как ставится диагноз «апноэ сна», пациент должен вернуться в центр сна другой ночью — для CPAP (СИПАП) титрования (давления непрерывного положительного воздушного потока; постоянного положительного давления в дыхательных путях).
Сплит-ночь полисомнография является альтернативным вариантом ночной полисомнографии. При помощи сплит-ночь полисомнографии пациенты диагностируются с ОАС в первой части ночи и получают титрование СИПАП во второй части ночи.

— Главный портативный диагностический монитор – вариант диагностического тестирования дома умеренного или тяжелого ОАС.

Классификация

Принято выделять три основных разновидности ЦАС. Их классификация основывается на клинической картине и уровне углекислого газа. Так, среди них выделяют:

Пациенты с гиперкапнией. Для этих пациентов характерно редкое или поверхностное дыхание перед апноэ, что приводит к повышению уровня углекислого газа. Гиперкапния приводит к угнетению дыхательного центра, что и вызывает остановку дыхательной деятельности. К данной группе также можно отнести тех пациентов, у которых имеются нарушения деятельности продолговатого мозга, а также заболевания щитовидной железы (гипотиреоз).
Пациенты с гипокапнией. В этой ситуации у людей отмечается учащенное дыхание, которое периодически сменяется приступами апноэ. То есть организм рефлекторно останавливает дыхательную деятельность, чтобы избежать гипервентиляции. При этом, в организме отмечается снижение уровня углекислого газа.
Дыхание Чейна-Стокса. Это патологическое дыхание схоже со второй формой, но его принято выделять отдельно, так как оно появляется у пациентов с тяжелыми нарушениями в организме, такими как диабетическая кома, тяжелые травмы головы, сопровождающиеся кровоизлияниями в головной мозг, геморрагические инсульты, тяжелые интоксикации при инфекционных заболеваниях. Стоит отметить, что появление такого типа дыхания является тревожным признаком, означающим усугубление состояния. Наиболее часто оно проявляется в терминальных стадиях болезней, когда лечение уже малоэффективно.

Для первых двух форм характерно то, что они могут длительное время проявляться без внимания, так как кроме пауз дыхания во время сна симптомы со стороны других органов и систем могут полностью отсутствовать.

Также требуется отдельно выделить такую причину, как постоянное употребление опиоидов. Это имеет значение при назначении наркотических анальгетиков для онкобольных. Необходимо учитывать угнетение дыхательного центра этими лекарственными средствами.

Кроме этого, актуальность вышеизложенного заключается в том, что на сегодняшний день очень распространена наркомания. Одним из самых распространенных тяжелых наркотиков является метадон, который также относится к группе опиатов.

Причины центрального апноэ сна могут быть различными. Поэтому, прежде чем начинать лечение, необходимо провести полноценное комплексное обследование и и выявить их. Только установив первичную патологию можно приступить к лечению ЦАС.

Лечение

Тактика терапии зависит от степени тяжести недуга. Долгосрочные осложнения всегда требуют отнесения заболевания к хроническому. Многие больные считают, что знают, как лечить это заболевание. Это в корне неверно, правильную тактику лечения назначит только квалифицированный врач.

Это лечение обычно включает в себя позиционную терапию (пациенту следует приучить себя спать на другом боку), лекарства для потери веса и диеты, препараты для устранения сопутствующих заболеваний, способствующих гипоксии и успокоительные препараты. В отдельных случаях требуется стоматологическое и ортодонтическое лечение, включающее в себя устранение недостатков зубных рядов.

СИПАП

Для продуктивного лечения используются устройства, обеспечивающие открытость горла в ночное время за счёт сжатого воздуха. С помощью СИПАП (СРАР) выполняется искусственная вентиляция легких, помогающая при терапии обструктивного апноэ. Использование СРАР безопасно для лиц всех возрастных категорий.

После отдыха под таким устройством пациенты редко испытывают сонливость и слабость в течение дня. Стоит отметить, что СРАР сокращает риски развития сердечных заболеваний, связанных с СОАС. Максимальный эффект достигается при ежедневном использовании аппарата.

Для безопасности использования СИПАП лечащий врач показывает больному настройку маски для улучшенного сна. Врача следует уведомить об аллергических реакциях или язвах от маски. Первое время пациент привыкает к устройству, поэтому терапию начинают с низкого атмосферного давления. Чтобы не возникала сухость во рту или заложенность носа, используют СРАР с функцией увлажнения.

Лекарства

В качестве лекарственной терапии помогают следующие средства:

Провигил или модафинил. Их назначают при нарколепсии. Оба препараты одобрены для терапии обструктивного апноэ сна. Модфанил эффективен при сонливости, но терапия должна быть комплексной, включающей главную часть лечения – искусственную вентиляцию легких.
Интраназальные кортикостероиды. Назначаются только в индивидуальных случаях.

С помощью успокоительных средств возможна нормализация сна. Однако такие препараты способны спровоцировать провисание мягких тканей и ухудшить дыхательные функции организма.

https://youtube.com/watch?v=kCzvMQOCyk0

Хирургия

При тяжелом ОАС назначают хирургическое лечение:

Увулопалатофарингопластия (УПФП). Это процедура, направленная на устранение избыточной ткани в горле для расширения дыхательных путей. Синдром выраженного ночного апноэ устраняется сразу после УПФП, если причина СОАС – аденоиды, увеличение миндалин или язычка, свисающего над гортанью. Также после процедуры у ряда пациентов возникают осложнения: инфекции, нарушенное глотание, слизь в горле, ухудшенное обоняние, рецидив СОАС. На исход операции сильно влияет состояние здоровья. Терапия не заключается в УПФП, она должна быть комплексной.
Лазерная УПФП. Используют для снижения храпа. В ходе операции с задней стенки глотки удаляется часть ткани. Прогноз такого лечения положительный, но долгосрочность нормального состояния может быть ниже, чем после стандартного УПФП. Осложнения лазерной УПФП – ещё более выраженный храп и сухость в горле.
Вылечить слабо и средне выраженное апноэ поможет столб немой имплантации. Имплантат снижает количество вибраций во сне, что устраняет храп. Операция не требует общей анестезии, а восстановительный срок на порядок меньше, чем при УПФП.
Трахеостомия. В ходе операции сквозь шею делается отверстие для вставления трубки. Но поскольку 100% пациентов после операции испытывает психологические или медицинские осложнения, к ней приступают только в случае тяжелого апноэ, опасного для жизни.

Возможны и другие операции:

радиочастотная абляция;
гениопластия;
аденотонсиллектомия;
операция носовых перегородок в случае их отклонения.

Осложнения возникают у ¼ пациентов детского возраста. Операции не дают 100% гарантии на полное выздоровление, тогда пациенту требуется лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

В заключение стоит отметить, что данное заболевание ни в коем случае нельзя оставлять без лечения. Если при терапии не прослеживается динамика – об этом следует сообщить лечащему врачу.

Симптомы

Головная боль — признак обструктивного апноэ.

При долго текущем заболевании качественного сна не бывает. У больного с апноэ сна, появляются симптомы, схожие с неврологическими заболеваниями:

сильная усталость;
ухудшенное внимание и память;
психологическа подавленность и раздражительность;
в некоторых случаях – проблемы со стороны потенции;
снижение трудоспособности;

сильна сонливость днем;
выраженная утренняя цефалгию;
громкий храп, иногда резко прерывающийся.

У детей симптоматика несколько отличается от признаков СОАС у взрослых:

больше требуется времени для сна, особенно страдающим ожирением или выраженным СОАС;
ребёнок делает больше усилий при каждом вдохе;
со стороны поведения отмечаются нехарактерные изменения, выраженные в повышенной агрессивности и гиперактивности;
появляется невнимательность;
у некоторых детей отмечается недержание мочи;
по утрам у малыша может болеть голова;
в росте и весе возможно выраженное несоответствие.

Лечение апноэ во сне

Терапия СОАС направлена на восстановление уровня кислорода, ликвидацию храпа, увеличение бодрости днём, уменьшение остановок дыхания и нормализацию сна. В современном мире имеется широкий спектр лечебных мероприятий, включающий хирургическое и консервативное лечение, а также модификацию образа жизни (снижение веса, прежде всего, и др.). Перед началом лечения необходимо провести полноценную диагностику для определения степени тяжести СОАС.

Вовремя начатое лечение ведёт к значимому уменьшению клинических симптомов, а главное — к предупреждению прогрессирования болезни.

К хирургическим методам относятся ЛОР-вмешательства (увулопалатопластика и др.) и ортогнатические операции. Увулопалатопластика эффективна при неосложнённом храпе (изолированном, встречающемся крайне редко) и при СОАС лёгкой, реже средней степени тяжести. Она должна выполняться после тщательного дообследования (полисомнография, слипэндоскопия). При тяжёлой форме СОАС хирургия ЛОР-органов противопоказана ввиду низкой эффективности, а иногда усугубления состояния.

Операции на верхней и нижней челюсти (ортогнатические) могут применяться при любой степени тяжести заболевания. Они достаточно эффективны, но подготовка к ним очень длительная (около года), и сама операция очень трудоёмкая. Этот метод можно использовать при отказе больного от СИПАП-терапии.

В качестве альтернативы ортогнатии применяются внутриротовые устройства. Их цель, как и методов хирургического лечения — расширение воздухоносных путей на уровне обструкции. Зарубежом существует метод электростимуляции подъязычного нерва, который доказал свою эффективность при любой степени тяжести заболевания, однако он весьма дорогостоящий, и в России на данный момент недоступен.

Тем не менее основной метод лечения на сегодняшний день — неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия). Суть этой терапии заключается в создании воздушного потока, предотвращающего спадение воздухоносных путей. В начале терапии проводится пробный курс для выбора режима работы аппарата, обучения пациента. После чего больной использует аппарат уже дома самостоятельно и только ночью. Этот метод рекомендуется пациентам со средней и тяжёлой формами СОАС и практически не имеет противопоказаний. Помимо основной своей цели — устранения дыхательных остановок — с помощью этого метода возможно значительно снизить вес, уменьшить число гипотензивных препаратов при резистентной артериальной гипертензии.

Что такое апноэ сна?

Синдром обструктивного апноэ сна по-другому называется «болезнью остановки дыхания во сне», когда храп внезапно обрывается и возникает пугающая остановка дыхания, после чего спящий человек громко всхрапывает, иногда ворочается и потом снова начинает дышать. Иногда может быть от нескольких до 300-400 остановок дыхания за ночь продолжительностью в общей сложности до 3-4 часов. Нарушения дыхания у спящего человека приводят к серьезному ухудшению качества сна.

Вот только часть симптомов, которые может испытывать хронически невысыпающийся человек: головные боли, раздражительность, постоянная сонливость, снижение внимания и памяти, снижение потенции. Более всего опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, когда необычайно сильно хочется заснуть хотя бы на несколько минут. Согласно статистике, вероятность автомобильных аварий у больных с синдромом обструктивного апноэ сна в десять раз превосходит средний уровень аварийности. Люди с апноэ сна обычно не помнят, как они просыпаются ночью.

Обструктивное апноэ сна (ОАС) — очень распространенное расстройство сна. Оно возникает, когда мягкие ткани в задних отделах глотки спадаются и закрывают дыхательные пути, и воздух не может попасть в легкие. Апноэ возникает из-за того, что, когда человек засыпает, его мышцы, образующие глотку, расслабляются. Действие силы тяжести приводит к тому, что язык блокирует дыхательные пути.

Слово «апноэ» означает «отсутствие дыхания». Апноэ сна обычно сопровождается храпом, нарушенным сном и дневной сонливостью. Люди могут даже не знать, что у них есть эта проблема. Обструктивное апноэ – эпизод, который определяется как отсутствие воздушного потока в течение не менее 10 секунд. Сужение верхних дыхательных путей во время сна предрасполагает к обструктивным апноэ.

Обструктивное апноэ сна происходит, когда ткани в верхнем горле расслабляются и вместе давят на сонную артерию, временно блокируя в ней проход воздуха. На своем пути в легкие воздух проходит через нос, рот и горло (верхние дыхательные пути). При нормальных обстоятельствах, задняя часть горла — мягкая, что помогает человеку дышать.
Расширение мышц держит дыхательные пути открытыми. Помехи или нарушения в этом процессе могут возникнуть из-за турбулентности воздуха.

Если ткани в задней части горла на мгновение блокируют дыхательные пути, происходит апноэ, и дыхание временно останавливается. В большинстве случаев человек не знает об этом, так что иногда он пробуждается и задыхается.

В некоторых случаях блокируют в процессе дыхания является неполной, частичной (так называемое обструктивное гипопноэ), что вызывает непрерывное, но медленное и поверхностное дыхание. В ответ на это в горле вибрирует и производит звук храп. Храп может произойти, если человек дышит через рот или нос (хотя часто храп может быть и без апноэ).

Апноэ уменьшает количество кислорода в крови, и это, в конечном итоге, вызывает недостаток кислорода в воздухе для легких. В этот момент пациент может задыхаться или издавать фыркающий звук – когда он, как правило, не в полной мере проснулся.
Обструктивное апноэ сна определяется как пять или более эпизодов апноэ или гипопноэ в час сна лица с чрезмерной дневной сонливостью. Индекс апноэ-гипопноэ называется ИАГ. У пациентов с 15 или более эпизодами апноэ или гипопноэ за час сна, считается, умеренное апноэ сна.

Профилактические меры

Помните о том, что даже по неврологическим причинам апноэ сна редко появляется внезапно. Заболевание обычно развивается постепенно под воздействием негативных внешних и внутренних факторов. Поэтому избежать серьезных нарушений сна и вынужденной операции помогут профилактические меры, направленные на поддержание здоровья и улучшение качества сна.

Очень полезны перед сном различные расслабляющие процедуры: массаж, медитация, теплые ванны.

Помогает скорее заснуть и облегчает дыхание ароматерапия с правильно подобранными маслами или их смесями: мелисса, лаванда, можжевеловое, хвойное, мятное. Помещение перед сном обязательно нужно проветрить, а температура воздуха должна находиться в пределах 17-22оС.

Любые проблемы со сном крайне нежелательны. Поэтому если вы чувствуете, что не высыпаетесь, часто пробуждаетесь по ночам, регулярно храпите – обратитесь за медицинской помощью или хотя бы удостоверьтесь, что обструктивное апноэ не прогрессирует. Как любое другое заболевание на ранней стадии вылечить его гораздо легче.

Причины развития синдромов сонного апноэ разных типов

Факторы, обусловливающие образование обструктивной формы ночного апноэ, смешанного и центрального его типов различаются, поскольку этиологии основных заболеваний, вызывающих синдромы прекращения дыхания имеют мало общего. Почему появляются внезапные приступы – это интересует многих.

Предпосылки возникновения обструктивного типа апноэ

Синдром развивается из-за отсутствия (или уменьшения) проходимости воздушного потока по ветвям дыхательных путей вследствие следующих патологий:

болезни и новообразования носа, гортани (аденоиды, кисты, полипы, воспаленные миндалины сужают проходы);
инфекционные и аллергические заболевания полостей носоглотки (возникает отечность);
врожденные патологии развития органов верхних путей дыхания (тонкость просветов, смещение челюстей, увеличение объема языка);
последствия мышечного ожирения (сужение гортани).

Причины образования синдрома ночного обструктивного и смешанного типа апноэ

Патологии возникают из-за снижения мышечного тонуса участка гортани и вызваны такими факторами:

лекарственных средств, наркотиков либо алкогольных напитков, способствующих расслаблению мышц гортани;
несвоевременной передачей нервных импульсов от центра дыхания к мышцам из-за нейромышечных патологий;
вследствие размягчения и вялости мышц гортани при дисфункции щитовидной железы.

В некоторых случаях смешанные и обструктивные типы нарушений дыхательных функций происходят по причине угнетения сознания после операций удаления опухолей мозга.

Условия появления синдрома апноэ по центральному типу

Предпосылки возникновения разрушений цепочки нейронных и мышечных связей:

в тканях мозга новообразования, травмы, кровоизлияния;
остановка дыхания из-за синдрома Ундины;
образование фарингеального коллапса.

Торможение дыхательных функций происходит по причине недостаточной активности нервной системы центрального участка мозга, координирующего частоту и глубину дыхания.