Виды, принцип их работы
Существует несколько типов изделий.
- АвтоСИПАП. Способен изменять уровень давления воздуха в зависимости от силы вдоха спящего и подаёт его с разной величиной (умеет распознавать апноэ или уменьшение поступление воздуха, гипопноэ, и включается только в этом случае).
- Бипап. Не только на вдохе, но и на выдохе устройством осуществляется самостоятельное изменение давления в лёгких и изменение в силе подачи воздуха.
- Стандартный прибор с постоянной подачей воздуха без других функций.
Какой из них выбрать, лучше спросить у специалиста. Иногда требуется снятие ЭКГ или ЭЭГ, выполнение полисонографии во время использовании двух типов приборов.
Внутриротовые приспособления
Еще одно направление лечения храпа и апноэ сна — применение внутриротовых приспособлений (кап), которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и несколько смещают нижнюю челюсть вперед. Смещение челюсти увеличивает просвет глотки. Внутриротовые капы эффективны при неосложненном храпе и вплоть до средней тяжести обструктивного апноэ. По понятным причинам такие приспособления наиболее эффективны у пациентов, у которых храп и апноэ вызваны ретрогнатией и микрогнатией (смещенной назад и небольшой челюстью). Обычно это проявляется «скошенным» подбородком, смещением нижних зубов кзади и их «скученностью» (рис. 17). Самые совершенные капы от храпа изготавливаются индивидуально стоматологами по слепкам зубов. Они имеют специальные механизмы, позволяющие постепенно выдвигать вперед нижнюю челюсть на протяжении нескольких недель до получения желаемого эффекта (рис. 18). Понятно, что это весьма дорогостоящее удовольствие. Стоимость таких кап может превышать 80000 рублей.
Существуют более простые, но тоже весьма эффективные термолабильные капы. Они изготавливаются из особого пластика, который становится мягким в горячей воде. Нагретую «заготовку» капы устанавливают на зубы верхней челюсти, пациент закрывает рот при выдвинутой вперед нижней челюсти. Материал быстро затвердевает, и капа готова к дальнейшему использованию. Вся процедура занимает не более 10 минут. В дальнейшем перед сном пациент устанавливает капу во рту, и нижняя челюсть автоматически смещается вперед. Процедура первичной установки капы проводится на приеме у сомнолога или другого врача, имеющего опыт работы с такими приспособлениями.
Основные преимущества термолабильных кап — простота установки и невысокая цена (около 5000 рублей), а также возможность повторения процедуры установки в случае каких-либо сложностей с использованием.Такое приспособление можно использовать постоянно или же рассматривать его как пробный вариант перед установкой индивидуально изготавливаемой регулируемой капы. Согласитесь, лучше попробовать капу за 5000 рублей, чем за 80000 и убедиться, что по какой-то причине она вам не подходит.
В своей практике мы применяем термолабильную капу «Сонайт», одну из самых миниатюрных и удобных (рис. 19).
Механизм действия
Аппараты подают воздух под давлением, что позволяет сохранить верхние дыхательные пути открытыми. Уровень давления регулируется, и обычно устанавливаются минимальные показатели, что позволяет сделать сон комфортным и спокойным. Интенсивная вентиляция легких может доставлять неудобства. Выбрать эффективный уровень давления можно, проанализировав параметры дыхания человека во сне. Устройства для СРАР-терапии могут менять интенсивность подачи воздуха во время сна, исходя из особенностей дыхания пациента.
Сегодня существует большой выбор аппаратов для домашней вентиляции легких во время сна. Их разделяют на три категории:
- нерегулируемые СИПАП-машины – работают в одном заданном диапазоне, подают кислород в легкие с одинаковой интенсивностью на протяжении всей ночи;
- БИПАП-устройства – имеют двухуровневую подачу воздуха, позволяющую менять давление на вдохе и на выдохе;
- автоматические СИПАП-аппараты – постоянно отслеживают параметры дыхания пациента и меняют давление по мере необходимости на протяжении всего периода работы.
Благодаря данному методу, можно добиться снижения риска ночного апноэ до 100%. Однако при отключении устройства проблемы с дыханием возвращаются. Принудительная вентиляция легких не является лечебным методом, а выполняет конкретные функции – раскрывает верхние дыхательные пути и поддерживает носовое дыхание в течение сна.
Современные устройства для СИПАП-терапии являются надежными, долговечными и точными. Они не вызывают дискомфорта, если заданный режим давления подобран правильно. Маски выполнены из мягкого материала и отличаются удобством. За 20 лет использования аппаратов в домашней практике не было выявлено случаев побочных эффектов или осложнений.
Однако у метода есть и свои недостатки. Претензии пациентов обычно сводятся к неудобству пользования маской. Последнюю подбирают с особой тщательностью. От того, как плотно прилегает она к коже, зависит качество лечения. При утечке воздуха устройство может повышать интенсивность его подачи, вызывая дискомфорт у пациента во время сна.
Лечение в двухуровневом режиме является более комфортным. При подаче воздуха во время вдоха давление будет повышаться, при выдохе – понижаться
Это особенно важно в случае, когда для эффективной вентиляции легких и раскрытия верхних дыхательных путей требуются высокие уровни давления. Двухуровневая подача воздуха снижает нагрузку с органов дыхания и сводит риск развития побочных эффектов на нет
Но даже если устройство для СИПАП-терапии подобрано идеально, утечки воздуха не происходит, а давление подается в соответствии с особенностями ночного дыхания, пациенту все равно потребуется некоторый период времени, чтобы привыкнуть к аппарату. Обычно на адаптацию уходит 2-3 недели.
Симптомы обструктивного апноэ сна
Основные признаки синдрома обструктивного апноэ — храп и остановки дыхания во сне. Проблема в том, что зачастую люди даже не знают о том, что ночью они храпят и, тем более, что у них прерывается дыхание.
Дыхание во сне происходит без участия коры мозга, в автоматическом режиме. Если в это время человек прекращает дышать из-за синдрома апноэ, его мозг не просыпается до тех пор, пока уровень кислорода в крови критически не упадет.Пробуждение мозга при ночных апноэ, как правило, частичное: просыпаются только те структуры коры, которые отвечают за тонус мышц и восстановление дыхания. Это не доходит до сознания. Если же человек просыпается полностью, то сначала у него восстанавливается дыхание, а затем сознание. Факт удушья, предшествующего пробуждению, остается нераспознанным.
Пациенты не приходят к врачу и не рассказывают страшных историй наподобие: «Доктор, я перестаю дышать за ночь 359 раз, суммарно это 3 часа 33 минуты, а максимальная остановка у меня длится 2 минуты, и при этом я синею…» Чаще всего они вообще не говорят о своих ночных проблемах с дыханием. Однако это не значит, что у человека нет жалоб. Как раз их — «воз и маленькая тележка». Понятно, что если ночью человеку катастрофически не хватает кислорода, а его мозг вынужден сотни раз просыпаться, чтобы открыть дыхательные пути, то здоровья это не прибавляет.
Из-за остановок дыхания и частых микропробуждений мозга структура сна значительно нарушается. Он становится прерывистым. Почти исчезает дельта-сон — самый глубокий и восстанавливающий, а также сокращается фаза быстрого сна (сон со сновидениями), отвечающая за формирование долговременной памяти и ощущение бодрости по утрам.
Мучительная сонливость на протяжении дня — вот жалоба, приносящая больным максимальный дискомфорт (рис.5). Притом ее выраженность мало зависит от того, сколько часов спал человек. Сколько ни спи, а если сон «сломался», все равно не выспишься. Многие наши пациенты говорят, что спят по 10, 12 и даже 14 часов в сутки, но все равно чувствуют резкую сонливость.
Интересно, что при многолетнем существовании заболевания человек настолько привыкает к дневной сонливости, что может даже не говорить о ней врачу
Сонливость становится постоянной частью его жизни, на которую он перестает обращать внимание
Почти неизбежное следствие сонливости при апноэ – это спонтанные засыпания.
Если кто-то спит в аэропорту, ожидая рейса после многочасовой задержки — это вполне естественно. Однако, когда человек «отключается» во время разговора, у него определенно проблемы со здоровьем… Спонтанные засыпания при апноэ могут повторяться от 1–2 до 10 и более раз за день! Притом зачастую погружение в сон не фиксируется человеком, и поэтому сну невозможно противостоять.
Такие моменты несут большую угрозу. Что если приступ сверхсонливости навалится на человека во время управления автомобилем, и он уснет за рулем? Педаль газа в пол, машина на встречную полосу. Очередная новость в СМИ, больше напоминающая некролог. До 20 % всех случившихся ДТП происходят из-за засыпания водителей за рулем. Каждая пятая авария! Учитывая распространенность апноэ, можно уверенно сказать, что с участием таких больных происходит огромное количество ДТП. В Москве на дороги каждое утро выезжает порядка 10 000 человек с тяжелым обструктивным апноэ сна, у которых не поставлен диагноз и которые не лечатся.
Есть и другие частые симптомы СОАС:
- Повышение артериального давления ночью и утром. Преимущественно повышается «нижнее» (диастолическое) давление. Иногда пациент встает с высоким давлением, например, 160/100 мм рт.ст. А потом через час измеряет его повторно — и оно уже опускается до 120/80 даже без приема таблеток. Причина спонтанного улучшения — в том, что человек просто начал нормально дышать.
- Головные боли ночью и утром.
- Ночная потливость (преимущественно потеет голова, шея, верхняя часть спины).
- Частое, обильное ночное мочеиспускание (2–5 раз за ночь).
- Ночной кашель, одышка, удушье.
- Снижение потенции и полового влечения.
- Ночная отрыжка и изжога.
- Прогрессивное нарастание массы тела, невозможность похудеть даже при усилиях, направленных на снижение веса.
А у вас есть симптомы апноэ сна?
Экспресс-тест:
Как проводится СИПАП-терапия
СИПАП-терапия назначается врачом-сомнологом. Она требует предварительного обследования пациента для уточнения степени тяжести СОАС и причины его развития.
Первый лечебный сеанс осуществляется в Центре сна (отделении сомнологии), состояние пациента контролируется с помощью полисомнографии. Это позволяет подобрать оптимальный режим работы СИПАП-аппарата, оценить перспективы терапии.
Последующие сеансы проводятся пациентом самостоятельно, в домашних условиях, в соответствии с рекомендациями врача. Для этого требуется только надеть маску перед отходом к ночному сну и включить прибор. Обычно рекомендуется использовать аппарат не менее чем в 70% ночей, на протяжении 4 и более часов в сутки.
Не стоит опасаться, что внеплановое выключение прибора (например, при прекращении подачи электроэнергии) приведет к удушью пациента. Маски имеют так называемые порты безопасности, открывающиеся при прерывании потока воздуха. Их отверстия имеют достаточный диаметр для беспрепятственного дыхания человека. К тому же прекращение работы прибора в подавляющем большинстве случаев будит пациента, так что он имеет возможность лично проконтролировать состояние аппарата.
Приборы CPAP и APAP
1. Prisma 20 A
Аппарат auto-CPAP новой премиум-линейки prismaLINE от компании Löwenstein Medical отвечает всем условиям для успешного лечения. Он имеет функциональную панель управления с большим сенсорным экраном, отличный мотор с большим запасом мощности и умную систему регулировки давления в дыхательном контуре. Аппарат prisma20A также имеет несколько удобных функций и валидированный алгоритм auto-CPAP с технологией Forced Oscillation Technique (метод вынужденных колебаний). Присоединяемый увлажнитель prismaAQUA имеет опциональную дыхательную трубку с обогревом.
2.Prisma 20C
Новый аппарат CPAP премиум-класса от компании Löwenstein Medical обладает современным функциональным дизайном с современным сенсорным экраном. Аппарат оснащен отличным вентилятором, который обеспечивает точное регулирование давления и бесшумную работу даже при высоком давлении. Увлажнитель prismaAQUA может работать с дыхательной трубкой с обогревом.
3.Prisma SMART
Терапевтический аппарат APAP для терапии пациентов с обструкционной остановкой дыхания во время сна и потребностью в переменном давлении воздуха. Терапевтическое давление автоматически адаптируется к потребности в давлении воздуха у пациента.
Новый аппарат prisma SMART продолжает традиции высококачественных приборов auto-CPAP от компании Löwenstein Medical и предлагает новую опцию классического или динамического регулирования давления для индивидуальной респираторной терапии. Хорошо знакомое снижение давления softPAP можно активировать в любое время. Классическая, простая навигация с удобочитаемым дисплеем. Стандартный комплект поставки включает в себя воздушный фильтр. Аппарат можно комбинировать с хорошо известным увлажнителем prismaAQUA.
4.Prisma SOFT
Новый аппарат CPAP линейки prisma компании Löwenstein Medical имеет все, что требуется современному терапевтическому прибору для лечения нарушений дыхания во сне. Новая система имеет удобочитаемый дисплей, простую навигацию и мощный вентилятор с продолжительным сроком службы. В дополнение к низкому уровню рабочего шума, что характерно для изделий производителя, аппарат имеет хорошо зарекомендовавшую себя функцию снижения давления softPAP, которая делает лечение более комфортным для пациента. Прибор prisma SOFT можно использовать в сочетании с хорошо известным увлажнителем prismaAQUA.
5.PrismaLAB
Аппарат для титрации prismaLAB предлагает пользователю интуитивно понятное управление и простую настройку терапевтических параметров. Как и все аппараты линейки prismaLINE, prismaLAB представляет удобство в эксплуатации при помощи сенсорного экрана новейшей технологии и приятный графический пользовательский интерфейс. Все режимы и характеристики линейки prismaLINE доступны для титрации. Изменения режимов и давлений можно осуществлять также и через компьютер. Аппарат для титрации совмещает в себе бережную заботу о пациенте и удобство в эксплуатации качества Сделано в Германии.
6.SOMNObalance e
Один из наиболее успешных аппаратов auto-CPAP, теперь эксклюзивно спроектирован для Löwenstein Medical. SOMNObalance имеет запатентованную технологию OPP, которая отличает центральные респираторные события от обструктивных, и опциональную поддержку при выдохе softPAP. Можно встроить опциональный и высокоэффективный увлажнитель SOMNOaqua. Очень тихая работа и великолепное качество изготовления.
7.SOMNOsoft 2
Аппарат CPAP премиум-класса от компании Löwenstein Medical является очень тихим и простым в использовании. SOMNOsoft обеспечивает стабильность давления и «умную» вентиляцию с поддержкой давления softPAP. Используемая в этом аппарате технология OPP надежно отличает обструктивные респираторные события от центральных. Теперь в эксклюзивном исполнении для Löwenstein Medical.
Лечение в домашних условиях
В домашних условиях можно снизить количество приступов апноэ, а иногда даже вылечить, если синдром апноэ возник на фоне ожирения. Для этого необходимо соблюдать диету и давать организму необходимую физическую нагрузку. Например, поможет ежедневная апноэ тренировка мышц мягкого неба повысить тонус мышц:
- Язык выдвиньте максимально вперед, напрягите его, держите пару секунд. Делать по 30 раз утром и вечером.
- Делать движения нижней челюстью вверх и вниз, при этом придерживая ее рукой ( также по 30 повторов).
- Зубами изо всех сил зажмите деревянный карандаш на 4 минуты.
- Четко и громко проговаривайте гласные в любом порядке.
При регулярном подходе и ответственном исполнении положительные результаты будут видны уже через месяц занятий. Эффективно дополнит такую тренировку регулярное пение дома. Во время вокальных упражнений тренируются именно те мышцы, которые спадают во время приступа.
Еще одним методом тренировки тонуса мышц верхних дыхательных путей можно считать уджайи- пранаяму, во время выполнения которой мышцы носо-и ротоглотки удерживаются в поджатом состоянии во время вдоха. Упражнение называется также змеиное дыхание. При регулярной йога практике «змеиного дыхания» формируется устойчивый мышечный стереотип.
Некоторым помогает простой пальцевый массаж. Делать его нужно натощак и перед зеркалом. Широко раскройте рот перед зеркалом и указательным пальцем зайдите за язычок и пару минут (сколько получится) маятниковым движением массируйте мышцы мягкого неба. Более интенсивные движения сделайте на участке до язычка. Курс 15 дней укрепляет мышцы мягкого неба.
Еще несколько советов:
- перед сном промывайте носовые пути водой с морской солью или аквамарисом, втягивая раствор в себя;
- для облегчения носового дыхания капайте в нос облепиховое масло по 4-5 капель в течение 3-4 недель.
Список использованной литературы:
- Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне. — М.: Эйдос Медиа, 2002г. — 218 с.
- Николин К. М. Синдром сонного апноэ (лекция для врачей). — Санкт-Петербург, 2005г. — 21 с.
- Пустозеров В. Г., Жулев Н. М. Современные методы диагностики и лечения нарушений сна : учебное пособие. — Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2002г. — 13 с.
Чем опасен СОАС?
Хотя обструкция во время сна является временной, регулярно возникающее в течение ночи непродолжительное прекращение поступления кислорода с развитием гипоксии негативно сказывается на состоянии жизненно важных органов. Поэтому СОАС рассматривается как фактор, существенно повышающий вероятность развития многих патологических состояний. Это могут быть разнообразные хронические прогрессирующие нарушения работы внутренних органов и головного мозга, острые сосудистые катастрофы (инсульты, инфаркты), функциональные расстройства мочеполовой, сосудистой и эндокринной систем.
У человека, страдающего от сонного апноэ, имеются нарушения ночного сна в виде снижения его качества и глубины, изменения естественного ритма смены циклов. Причем он сам этого не замечает, зачастую не помнит даже ночных пробуждений. При суммарной вроде бы достаточной продолжительности сна человек с СОАС по пробуждении чувствует себя не отдохнувшим, разбитым, нередко ощущает головную боль, сердцебиение и некоторое повышение артериального давления.
У таких людей снижается работоспособность и способность к концентрации внимания, ухудшается продуктивность когнитивной деятельности, что нередко приводит к жалобам на снижение памяти при ее объективной сохранности.
Также СОАС существенно повышает риск травмоопасности на производствах и аварийности на дорогах. Ведь человек с таким расстройством нередко страдает от недостаточной скорости реакции на изменения внешней обстановки. К тому же на фоне СОАС из-за существенного ухудшения качества ночного сна у него часто отмечаются в течение дня повышенная сонливость и спонтанные засыпания. Их практически не удается сознательно контролировать, мало помогает и прием тонизирующих напитков.
Когда назначают использование СИПАП
Есть ситуации, когда назначается СРАР терапия в качестве единственного эффективного и безопасного метода лечения. К ним относятся:
- СОАС в средней и тяжелой форме, когда заболевание оказывает явное деструктивное действие на работу мозга и других систем.
- Болезни сердечнососудистой системы, при которых велик риск возникновения инфаркта или инсульта.
СИПАП терапия в домашних условиях применяется в качестве вспомогательного средства лечения или в составе комплексной терапии при следующих диагнозах:
- Гипертония артериальная;
- Отдельные формы импотенции;
- Ожирение;
- Расстройство эндокринной системы.
Как проводится СИПАП-терапия
СИПАП-терапия определяется доктором-сомнологом. Она требует начального обследования больного для уточнения уровня тяжести СОАС и причины его формирования.
Первый целительный сеанс производится в Центре сна (филиале сомнологии), положение пациента назирается с помощью полисомнографии. Это даёт возможность подобрать идеальный режим деятельности СИПАП-аппарата, оценить возможности терапии.
Предполагаемые сеансы производятся пациентом своими силами, в домашних условиях, в согласовании с советами врача. Для этого необходимо только надеть маску перед удалением на ночной отдых и активировать прибор. Обычно положено использовать инструмент не менее чем в 70% ночей, на период 4 и более часов в день.
Не следует опасаться, что неплановое отключение устройства (например, при прекращении подачи электричества) приведет к асфиксии пациента. Маски обладают так называемыми портами безопасности, раскрывающиеся при прерывании струи воздуха. Их щели имеют достаточный размер для свободного дыхания больного. К тому же выключение прибора в значительном большинстве ситуаций будит человека, так что он имеет шанс лично проверить состояние аппарата.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРАПА И СОАС.
Оперативные вмешательства, применяемые при лечении храпа и СОАС:
1) Классическое хирургическое вмешательство:
Палатофарингопластика (ПФП) – удаление небных миндалин + сшивание передних и задних небных дужек;
Увулопалатопластика (УПП) – сшивание передних и задних небных дужек + удаление небного язычка;
Увулопалатофарингопластика (УПФП) – удаление небных миндалин + сшивание передних и задних небных дужек + удаление небного язычка.
2) Лазерная пластика – воздействие на мягкое небо лазером, вызывая дозированный ожог.
3) Криопластика – воздействие на мягкое небо холодом.
4) Радиочастотная аблация (сомнопластика) – внутритканевое воздействие на мягкое небо (или же на корень языка, носовые раковины) волнами определенной частоты (456 кГц) через специальный проводник.
5) Инъекционный метод (сноропластика) – введение в ткани мягкого неба специальных препаратов (Сотродекол, этиловый спирт). В России практически не используется.
Цель всех оперативных вмешательств при храпе и СОАС: максимальное увеличение просвета верхних дыхательных путей, которое достигается удалением увеличенных небных миндалин (тонзиллэктомия), удалением небного язычка (увулотомия), сшиванием передних и задних небных дужек, поттягиванием и уплотнением мягкого неба .
Какие же эффекты могут наблюдаться при оперативном лечении храпа и СОАС?
Полное выздоровление – при неосложненном храпе (около 80%), т.к. устраняется поддатлививость стенок дыхательных путей; легкой степени СОАС (около 50%), если основной причиной СОАС были увеличенные небные миндалины; средне-тяжелой степени СОАС (не более 20%).
Временное улучшение – связано с частичным устранением причины СОАС, а также с травматичностью операции (зачастую пациенты не могут нормально принимать пищу в течение 1-2 недель после операции, снижают массу тела на 10% и более от исходной, что приводит к улучшению дыхательных параметров на 25-50%). Следует отметить, что ЛОР-врачи считают положительным эффектом именно 50%-улучшение дыхательных параметров после операции. После заживления раневой поверхности и возвращения к обычному режиму питания, масса тела набирается (иногда даже превышает дооперационные значения) и заболевание возвращается в исходную степень тяжести, а в ряде случаев может даже становиться более тяжелым.
Отсутствие эффекта – наблюдается в том случае, если избыточное мягкое небо является не основной причиной храпа. Если причинами СОАС являются ожирение (сдавление дыхательных путей извне), ретро- и микрогнатия (маленькая и/или сдвинутая назад нижняя челюсть), спадение дыхательных путей на нижележащих уровнях (на уровне корня языка или надгортанника), затруднение носового дыхания или другие причины – оперативное вмешательство на уровне глотки практически не улучшает ситуацию.
Ухудшение состояния – при развитии послеоперационных осложнений (гнусавость голоса, попадание пищи в дыхательные пути), фарингостеноза (послеоперационный рубцовый стеноз глотки), западение языка во время сна вследствие избыточного удаления тканей мягкого неба.
ОБЛЕГЧЕНИЕ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ.
Ситуационно улучшить носовое дыхание можно с помощью применения специальных носовых полосок для расширения носовых ходов (например, «БризРайт»). Эти полоски, обладающие пружинящими свойствами, приклеиваются к крыльям носа, раздвигают их и существенно облегчают носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто: надо попросить пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов-выдохов через нос. Если пациент ощущает значительное облегчение дыхания, то полоски могут помочь в улучшении носового дыхания ночью и облегчении храпа. Наклейки являются одноразовыми и устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).
Подобным действием обладают и носовые спирали, которые перед сном устанавливаются в носовые ходы и расширяют их.
Инструкция по применению:
1. Правильное наложение полоски от храпа обеспечивает ее максимальную эффективность применения
2. Для удаления загрязнений и излишков жира, вымойте кожу носа. Высушите кожу.
3. Снимите защитный слой и наложите полоску для расширения носовых ходов на нос.
4. Аккуратно прижмите полоску от храпа для лучшей фиксации.
