Принципы долговременной терапии деменции

Форма выпуска и состав

Выпускают Мемантин в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: двояковыпуклые; в зависимости от производителя: круглые, почти белого или белого цвета, на одной из сторон нанесена риска/гравировка в виде круга (20 мг)/гравировка в виде треугольника (10 мг); или продолговатые, белого (10 мг) и желтого (20 мг) цвета, имеющие риску с каждой стороны; у всех таблеток ядро на поперечном разрезе почти белого или белого цвета (по 10 шт. в блистерах, 3 или 9 блистеров в картонной пачке; по 10, 25, 30 или 50 шт. в ячейковых контурной упаковке, 1–6, 9 или 10 упаковок в картонной пачке; 15 шт. в ячейковой контурных упаковках, 2, 4 или 6 упаковок в картонной пачке; по 10, 25, 30, 40, 50, 60, 90 или 100 шт. в банках, 1 банка в картонной пачке).

В 1 таблетке содержатся:

• активное вещество: мемантина гидрохлорид – 10 или 20 мг;
• вспомогательные компоненты (в зависимости от производителя): целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат; дополнительно – крахмал прежелатинизированный или лактозы моногидрат (сахар молочный), кроскармеллоза натрия, повидон-К25 или кальция гидрофосфат дигидрат, тальк, гипролоза (гидроксипропилцеллюлоза);
• пленочная оболочка (в зависимости от производителя): ОПАДРАЙ II 85F19250 Прозрачный (OPADRY II 85F19250 Clear) ; или гипромеллоза, титана диоксид, дополнительно – макрогол-4000 или гипролоза (гидроксипропилцеллюлоза), тальк, железа оксид желтый (20 мг желтого цвета).

Особенности психотерапии

Психотерапевтические методы в лечении деменции рассматриваются как вспомогательные меры. Специальные тренинги способствуют социальной адаптации пациента, повышают важнейшие функции:

• память,
• речь,
• мышление,
• способность воспринимать информацию.

Известны самые различные методики для повышения когнитивной функции:

1. Совместное прочтение коротких рассказов с обсуждением прочитанного, заучивание стихов, является отличной тренировкой памяти. Эту же цель преследует биографический метод, на котором больной вспоминает события из прошлого, просматривает фото и слушает музыку тех лет.
2. Полезно также вести дневник, это тренирует мыслительную функцию, восстанавливает дисциплинированность и позволяет выбросить на бумагу отрицательные эмоции.
3. Двигательная активность имеет не только физический, но и психологический эффект. Специальные упражнения на свежем воздухе способны нивелировать симптомы депрессии.

Советы по взаимодействию с больным с целью сохранения функций мозга даны в видео:

Применение при беременности и лактации

Поскольку клинических данных о влиянии препарата на течение беременности не имеется, его прием беременным женщинам противопоказан. Согласно результатам, полученным при экспериментальных исследованиях на животных, можно предположить, что мемантин способен привести к задержке внутриутробного развития при его применении в концентрациях, идентичных терапевтическим или несколько превышающим последние. Потенциальный риск для человека неизвестен.

При проведении доклинических исследований мужской и женской фертильности негативное воздействие препарата не было установлено.

Поскольку нет данных, подтверждающих проникновение средства в материнское молоко, при необходимости терапии в период лактации требуется прекратить кормление грудью.

Симптомы болезни

В начале
заболевания болезнь Альцгеймера похожа на нормальное старение. Забывчивость и
потерю памяти воспринимают, как естественный процесс. Однако, есть существенное
отличие между нормой и патологией. Отобразим это в таблице.

Выбор терапии в зависимости от стадии

Болезнь Альцгеймера проходит четыре стадии. От фазы
развития недуга зависит назначение того или иного лекарства. Помните, только
лечащий врач осуществляет выбор терапии.

Как видно,
выбор препаратов при лечении болезни Альцгеймера небольшой. В каждую фазу
используется и симптоматическая терапия. При тревожности и фобиях –
успокоительные средства. При апатии и депрессии – антидепрессанты и
нормотимики. Применяемые препараты нуждаются в возрастной коррекции. А также
необходимо учитывать их совместимость с терапией соматических болезней.

Инструкция по применению Мемантина: способ и дозировка

Лечение Мемантином требуется начинать и в дальнейшем проводить под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и терапии деменции Альцгеймера. Диагноз устанавливают, основываясь на действующие рекомендации. Во время курса лицу, занимающемуся постоянным уходом за больным, необходимо обеспечить регулярный контроль приема препарата пациентом.

На протяжении первых 3 месяцев терапии требуется систематически оценивать переносимость и достаточность дозы Мемантина. В дальнейшем клиническую эффективность лекарственного средства и его переносимость больным следует пересматривать согласно текущим рекомендациям.

Поддерживающую терапию можно проводить длительно, при условии хорошей переносимости препарата и положительного терапевтического результата, в противном случае от приема средства следует отказаться.

Мемантин рекомендуется принимать перорально, 1 раз в сутки, постоянно в одно и то же время вне зависимости от приема пищи.

Начинать курс лечения следует с использования минимальных эффективных доз, максимальная суточная доза – 20 мг.

В целях снижения риска появления нежелательных явлений на протяжении первых 21 дней курса поддерживающую дозу подбирают посредством ее последовательного повышения на 5 мг каждые 7 дней. Рекомендуемые дозы:

• 1–7 день – 5 мг;
• 8–14 день – 10 мг;
• 15–21 день – 15 мг;
• 22 день и далее – 20 мг.

Рекомендуемая поддерживающая доза Мемантина составляет 20 мг в сутки.

Медикаментозное лечение

Несмотря на наличие излечимых форм слабоумия, прогноз для данной болезни неблагоприятный. Это обусловлено тем, что наиболее часто встречающиеся типы деменции (сосудистая, альцгеймеровского типа, смешанная, с тельцами Леви) прогрессируют и не поддаются лечению, хотя опытный врач может улучшить состояние больного.

Лекарства от деменции для пожилых людей необходимы для купирования симптомов, предупреждения дальнейшего развития болезни и улучшения состояния пациента. Поэтому чаще всего используются средства, влияющие на мозговую активность, улучшающие питание мозга и насыщение его кислородом. Это препараты из групп ноотропов, антидепрессантов или легких седативных средств, антиоксидантов, ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Деменция альцгеймеровского типа

Развивается на фоне болезни Альцгеймера, поражает нейроны, уменьшает количество нервных связей в головном мозге. Его первые симптомы – проблемы с памятью, эмоциональные расстройства.

Медикаментозное лечение деменции по альцгеймеровскому типу начинается с назначения лекарств, замедляющих синтез бета-амилоида, нормализующих эмоциональную нестабильность и улучшающих мозговую деятельность. Здесь важную роль выполняют следующие препараты-нейропротекторы:

1. Антиоксиданты.
2. Ноотропы.
3. Антидепрессанты и транквилизаторы.
4. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы.
5. Антагонисты NMDA.

Лекарства, которые чаще всего используют:

1. Церебролизин. При деменции оказывает профилактическое и лечебное действие, предотвращая развитие гипоксии (нарушения мозгового кровообращения, поступления кислорода в ткани органа) и ее последствия. Дополнительно применяется при инсульте, менингите, энцефалите, рассеянном склерозе.
2. Пирацетам. Помогает попаданию кислорода в мозг, защищает сосуды, избавляет от интоксикаций. Применяется длительно, курсами по 2-3 месяца. На начальных стадиях болезни можно выбирать лекарство в виде капсул. На третьей стадии, из-за усиления симптомов и невозможности проглатывать большую капсулу, врач назначает лекарство в виде внутримышечных, реже внутривенных, уколов.
3. Сонапакс при деменции применяется как лекарство широкого спектра действия — нейролептик, противорвотный, противозудный и антидепрессант.

На последней стадии слабоумия лечение направлено на предупреждение старческого делирия и его проявлений, исключение развития осложнений (сепсиса, воспаления легких, пролежней). Также по показаниям применяются обезболивающие препараты.

Сосудистая и другие виды деменции

Сосудистая деменция развивается вследствие нарушения поступления кислорода и питательных веществ в мозг или его отделы. Она может развиваться на фоне инсульта, множественного мозгового инфаркта, артериальной гипертензии, атеросклероза.

Препараты для лечения сосудистой деменции — ноотропы, антидепрессанты, антикоагулянты, по показаниям – лекарства для понижения артериального давления. Также активно применяются улучшающие мозговое кровообращение БАД.

Кортексин при деменции применяется только в России и некоторых других странах СНГ, его относят к лекарствам с недоказанной эффективностью. Как заявляет производитель, Кортексин восстанавливает нейроны мозга и помогает улучшить память, восприятие, мышление.

Деменция с тельцами Леви – еще один частый тип заболевания, в котором сочетаются симптомы болезни Паркинсона и Альцгеймера. Возникает из-за патологического накопления интронейрональных включений – телец Леви. Имеет широкое распространение, лечение заключается в использовании ингибиторов холинэстеразы, препаратов левадопы, NMDA-антагонистамов.

Подводя итог, можно выделить группы препаратов, которые чаще всего применяют для лечения того или иного типа слабоумия.

Важно понимать, что нельзя заниматься самолечением. Проводит диагностику и назначает препараты только профильный специалист – врач невролог

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Мемантин является производным адамантана, антагонистом N-метил-D-аспартата (NMDA)-рецепторов (в т. ч. в черном веществе), что позволяет ему снизить избыточное стимулирующее влияние на неостриатум кортикальных глутаматных нейронов, возникающее при недостаточном выделении дофамина. Вещество, регулируя поступление ионов, блокирует кальциевые каналы, способствует нормализации мембранного потенциала и эффективности процесса передачи нервного импульса.

Препарат обеспечивает улучшение когнитивных функций и повышение повседневной активности.

Фармакокинетика

После перорального приема активное вещество быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Максимальная концентрация мемантина в плазме крови отмечается в среднем спустя 3–8 часов после приема. Препарату присуща абсолютная биодоступность – до 100%. Прием пищи не оказывает какого-либо воздействия на его абсорбцию.

Фармакокинетика средства в диапазоне доз 10–40 мг носит линейный характер. Использование мемантина в суточной дозе 20 мг обеспечивает равновесную плазменную концентрацию 70–150 нг/мл со значительными индивидуальными вариациями. Отношение средней концентрации средства в цереброспинальной жидкости к его концентрации в плазме крови при приеме суточной дозы 5–30 мг равно 0,52. Объем распределения составляет приблизительно 10 л/кг, с протеинами плазмы крови связывается примерно 45% действующего вещества. На фоне нормальной работы почек кумуляции средства не наблюдалось.

Около 80% циркулирующего вещества в крови представлено исходным соединением. Основными метаболитами мемантина являются: изомерная смесь 4- и 6-гидроксимемантина, N-3,5-диметил-глюдантан и 1-нитрозо-3,5-диметил-адамантан. Ни одно из вышеуказанных веществ не проявляет антагонистическую активность в отношении NMDA-рецепторов. В ходе проведения экспериментов in vitro участие цитохрома Р450 в метаболизме препарата выявлено не было.

Выводится препарат преимущественно почками, экскреция осуществляется однофазно, период полувыведения – 60–100 часов. Общий клиренс у здоровых добровольцев, имеющих нормальную функцию почек, составляет 170 мл/мин/1,73 м² и частично достигается путем тубулярной секреции. Почечная экскреция включает также канальцевую реабсорбцию, которая предположительно опосредована катионными транспортными белками.

В исследовании при пероральном использовании меченого 14С-мемантина в течение 20 дней выводилось свыше 84% дозы, почками элиминировалось свыше 99%.

При защелачивании мочи выведение мемантина снижается (примерно на 80% при pH мочи – 8).

Особые указания

Необходимо особо тщательное наблюдение за состоянием пациентов при наличии щелочной реакции мочи или факторов, вызывающих повышение ее pH, из-за снижения скорости выведения мемантина. К указанным факторам могут относиться резкие изменения в режиме питания (в т. ч. замена рациона, включающего много мясных блюд, на вегетарианский) или интенсивное применение антацидных желудочных средств. Также возрастание pH мочи могут обуславливать почечный тубулярный ацидоз (ПТА) или тяжелая форма инфекций мочевыводящих путей, вызванных Proteus spp.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

При наличии умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа в большинстве случаев способность к управлению автотранспортом и другими сложными механизмами нарушена. Терапия Мемантином может также привести к изменению скорости реакции, поэтому в период приема препарата необходимо отказаться от выполнения любых потенциально опасных видов деятельности, в т. ч. от работы со сложными конструкциями и механизмами (включая автотранспорт).

Препараты при деменции тяжелой степени у пожилых людей

Тяжелая степень заболевания характеризуется общей деградацией личности. Больной уже не узнает родных и знакомых, не может самостоятельно есть и ухаживать за собой. Его преследует бред и страх агрессии со стороны других людей.

На этом этапе лечащий врач выписывает Галопиредол или препараты-аналоги нового поколения: Оланзапин, Рисперидон. Параллельно продолжается прием лекарственных средств, назначенных ранее: антидепрессантов, успокоительных и для улучшения памяти.

Рисперидон.

Показанием для применения является деменция шизофренического типа: появление у больного психозов, бреда и галлюцинаций. Прием препарата гасит вспышки агрессии и раздражительности, уменьшает враждебность и подозрительность, чувство тревоги, отрешенности или вины, выводит из депрессии. Человек начинает адекватно мыслить и общаться, к нему возвращается речь. Противопоказаниями служат болезнь Паркинсона и эпилепсия.

Оланзапин.

Этот препарат назначают сегодня вместо Галопиредола. Кроме того, что он эффективен при галлюцинациях, хорошо снимает депрессию, тревогу, напряженность и другие психические отклонения. Показан при деменции шизофренического вида. По данным исследования, Оланзапин превосходит Галопиредол по улучшению когнитивных функций и восстановлению психических нарушений. Рецидивы при лечении Оланзапином происходят гораздо реже. Принимать препарат надо при нарушениях речи, снижении социальной активности, острых маниакальных приступах, шизофрении, слабоумии.

Лекарство повышает риск развития сахарного диабета, гипертонии, повышения веса, онкологии, желчекаменной болезни, инфаркта миокарда, инсульта. Поэтому оно противопоказано людям, склонным к этим патологиям.

Пластырь Экселон.

Использование этого средства удобно для больного, так как не требует особых навыков. Пластырь служит для обеспечения постоянного поступления через кожу лекарственного препарата Ривастигмина. Нужно только наклеивать пластырь на участок тела, где нет тесного контакта с одеждой, ежедневно в одно и то же время. Это обеспечит поступление в кровь строго определенного количества действующего вещества. Больной может принимать водные процедуры, плавать в бассейне. Не допускается только посещение сауны или бани.

Другие лекарства

Основная терапия дополняется вспомогательными лекарственными средствами. Выбор медикаментов зависит от вида нарушений в головном мозге.

Нейролептики и сосудистые препараты

Основной задачей нейролептических лекарственных средств является купирование психозов, бреда, чрезмерного возбуждения. Кроме этого, существует стимулирующий тип антипсихотиков. Они применяются при явных признаках заторможенности.

Выбор лекарства от деменции для пожилых этой группы средств зависит от проявлений старческого слабоумия. Типичные представители:

• Флюанксол;
• Тизерцин;
• Галопиредол;
• Эглонил.

Побочные эффекты – заторможенность, сонливость. Препараты выпускают как в таблетированной, так и в форме для инъекций.

Успокоительные и снотворные препараты

Эти лекарственные средства используют как вспомогательную терапию. Старческое слабоумие сопровождается нарушением сна, развитием фобических расстройств. На начальных стадиях заболевания показано назначение препаратов на растительной основе.

При прогрессировании деменции применяют:

1. Феназепам – средство экстренной терапии. Используется, чтобы снять психоз. Постоянный прием не рекомендуется.
2. Фенибут – улучшает кровоснабжение мозга. На фоне приема отмечается улучшение скорости реакции, снижается тревожность, нормализуется сон.
3. Сонапакс – комплексное лекарственное средство. Оказывает успокоительное и снотворное действие.

Дозировки этих препаратов подбираются строго индивидуально. Запрещено превышать рекомендованные дозы и кратность приема.

Для коррекции эмоциональных нарушений

Для улучшения эмоционального состояния пациента применяют как успокоительные препараты, такие как Сонапакс и Фенибут, так и антидепрессанты.

Препаратами выбора могут быть:

• Амитриптилин;
• Миасер;
• Флуоксетин.

Выбор подобного средства – это прерогатива врача. Дозировки подбираются индивидуально. Препараты оказывают успокоительное и снотворное действие.

Для лечения психотических расстройств

Психотические расстройства выражаются в агрессивном поведении, склонности к бродяжничеству, раздражительности и психозу. Лечение должно контролироваться и при неэффективности врач должен подобрать замену.

В половине случаев у родственников, ухаживающих за пациентом с деменцией, также наблюдаются депрессивные состояния. Поэтому рекомендована психотерапия и применение успокоительных лекарственных средств.

Витамины

Витаминные комплексы являются средством вспомогательной терапии. Пациенту с деменцией назначают препараты группы В – Нейровитан, Нейробион, Неовитам. Они предупреждают старение и демиелинизацию нервных волокон, повышают устойчивость к стрессам.

Деменция – тяжелое состояние. Не лечить ее нельзя, так как последствия могут быть непредсказуемыми и опасными для здоровья как больного, так и родственников. Но и вылечить ее на настоящем этапе развития медицины невозможно.

Побочные действия

• нервная система: часто – головная боль, сонливость, головокружение, нарушение равновесия; нечасто – нарушение походки; редко – повышенная утомляемость; крайне редко – судороги, эпилептические припадки; с неизвестной частотой – мышечный гипертонус, повышение внутричерепного давления;
• психические расстройства: нечасто – нарушение сна, повышенная возбудимость, депрессия, ажитация, спутанность сознания, галлюцинации (преимущественно у больных с тяжелой степенью деменции альцгеймеровского типа); с неизвестной частотой – суицидальные мысли, психотические реакции;
• инфекции: нечасто – грибковые инфекции; с неизвестной частотой – кандидоз;
• пищеварительная система: часто – запор, нечасто – рвота, тошнота; с неизвестной частотой – панкреатит, гепатит;
• сердечно-сосудистая система: часто – повышение артериального давления (АД); нечасто – тромбоэмболия/венозный тромбоз, сердечная недостаточность, пороки сердца;
• мочеполовая система: с неизвестной частотой – цистит, острая почечная недостаточность, повышение либидо;
• дыхательная система: часто – одышка;
• кожные покровы: с неизвестной частотой – тромбоцитопеническая пурпура;
• аллергические реакции: часто – гиперчувствительность к компонентам средства; с неизвестной частотой – синдром Стивенса – Джонсона;
• лабораторные показатели: часто – повышение активности печеночных ферментов; с неизвестной частотой – панцитопения, лейкопения (включая нейтропению), агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Противопоказания

Абсолютные:

• печеночная недостаточность в тяжелой степени (класс C по классификации Чайлда – Пью);
• возраст до 18 лет;
• беременность и период кормления грудью;
• синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, дефицит лактазы, непереносимость лактозы (при наличии в составе препарата моногидрата лактозы);
• гиперчувствительность к любому из составляющих средства.

Относительные (необходимо принимать мемантин с особой осторожностью под тщательным медицинским наблюдением):

• сердечная недостаточность III–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA);
• инфаркт миокарда (в анамнезе);
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• судороги (включая указания в анамнезе);
• эпилепсия, предрасположенность к ее развитию;
• тиреотоксикоз;
• тяжелое течение инфекций мочевыводящих путей, возбуждаемых бактериями рода Proteus spp.;
• почечный канальцевый ацидоз;
• почечная недостаточность;
• наличие факторов, приводящих к повышению pH мочи, включая резкую смену диеты, (например, переход на вегетарианскую диету), частое использование щелочных желудочных буферов;
• печеночная недостаточность (класс A и B по классификации Чайлда – Пью);
• комбинация с декстрометорфаном, кетамином, амантадином (антагонистами NMDA-рецепторов), поскольку данные средства и мемантин влияют на одну и ту же систему рецепторов, что может усугубить возникновение побочных реакций, главным образом, со стороны центральной нервной системы (ЦНС).

Особенности медикаментозного лечения деменции

Для лечения деменции не существует единого подхода, стандарта терапии, рекомендаций ВОЗ. Лечение старческой деменции препаратами проводится индивидуально, иногда методом проб и ошибок. При этом учитывают возраст пациента, причины умственного регресса – например, болезнь Альцгеймера – наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть патологического процесса.

Препараты при деменции у пожилых людей можно разделить на следующие группы:

1. Нейропротекторы – препараты, улучшающие питание клеток мозга.
2. Антагонисты кальция, ноотропы – для нормализации когнитивных функций.
3. Антидепрессанты – для купирования сопутствующей депрессии, хронических болей.
4. Антикоагулянты и антиагреганты – для профилактики кровоизлияний в сосудах мозга, предупреждения образования тромбов и эмболий.
5. Дополнительно показаны препараты для нормализации давления.

Пациенту рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, употребления солений, маринадов, тяжелой пищи. На ранних этапах заболевания желательно уменьшить физические и эмоциональные нагрузки.

Лекарственное взаимодействие

барбитураты, нейролептики: снижается эффект этих препаратов;
декстрометорфан, кетамин, фенитоин, амантадин: усугубляется риск возникновения фармакотоксического психоза (при данных комбинациях следует проявлять особую осторожность);
антихолинергические средства, агонисты дофаминовых рецепторов, препараты леводопы: усиливается их действие;
спазмолитики, дантролен, баклофен: может отмечаться усиление или снижение их эффекта (дозы требуется подбирать индивидуально);
хинидин, ранитидин, хинин, циметидин, прокаинамид, никотин: повышается угроза возрастания плазменной концентрации мемантина в крови (вследствие использования этими веществами катионной транспортной системы почек);
непрямые антикоагулянты (варфарин): существует вероятность повышения международного нормализованного отношения (МНО) (следует контролировать протромбиновое время или МНО);
антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы: требуется тщательно наблюдать за состоянием пациента из-за риска взаимодействия этих средств;
гидрохлоротиазид: возможно уменьшение концентрации данного вещества в плазме крови вследствие увеличения его экскреции;
глибенкламид, донепезил, метформин: лекарственное взаимодействие не было отмечено (при однократном использовании с мемантином);
галантамин: влияния на фармакокинетику данного средства не обнаружено;
изоферменты цитохрома Р450 CYP-изоформ 1А2, 2D6, 2С9, 2А6, 2Е1, 3А; эпоксидгидролаза; монооксигеназа, содержащая флавин: ингибирующее воздействие мемантина на эти вещества в исследованиях in vitro не выявлено.