Храп и синдром обструктивного апноэ во сне

Взгляд со стороны и собственные ощущения

Скорее всего, об этом самому человеку расскажут близкие или забеспокоятся родители, заметив странное поведение дыхательной системы у ребенка.

Предположить, что у взрослого человека случаются эпизоды апноэ сна, можно, обратив внимание на следующие симптомы:

О плохом ночном сне говорит внешний облик пациента: вид вялый, помятый, на лице следы усталости;
По утрам болит горло, голова, во рту сухость;
«Мозги плохо работают», мыслительная деятельность снижается, нужен длительный «отходняк», который, впрочем, не заканчивается: в течение дня отмечается сонливость и раздражительность, что может не только мешать работе, требующей повышенного внимания, но и стать причиной трагедии (такой человек запросто может уснуть, например, за рулем);
Ломота в костях и мышцах («синдром беспокойных ног»);
Храп во время сна начинает мешать окружающим;
Пациент отмечает частые пробуждения от испуга, потливости, удушья, нехватки воздуха, его по ночам преследуют кошмары;
Страдает сексуальная активность;
На фоне ночного апноэ развивается депрессия;
С течением времени приступы остановки дыхания приводят к повышению артериального давления, различным нарушениям ритма (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, экстрасистолия), возникновению риска инсультов и инфарктов, а также внезапной смерти во сне.

Симптомы сонного апноэ у детей не столь выражены, как у взрослых, однако, прежде чем называть ребенка ленивым и непослушным, не мешало бы понаблюдать за тем, как проходит его ночной отдых и как после этого он ведет себя в дневное время:

Естественный «будильник» — мочевой пузырь не будит, если он переполнен, поэтому у таких детей нередко отмечается ночное недержание мочи;
На вдохе грудная клетка неестественно низко опускается;
Позы во время сна самые необычные, ребенок может спать на руках, на коленях, сильно вытянув шею и т.д.;
Храп, вызывающий удивление у тех, кто его слышит, ведь обычно это удел людей в возрасте;
У таких детей нередко наблюдается снохождение, сноговорение, лунатизм;

Повышенная потливость во сне, белье и простыни вечно мокрые;
Днем во время игр и занятий ребенок не дышит носом, поэтому рот, соответственно, все время открыт;
Во время еды малыш испытывает затруднения с глотанием;
У школьника имеют место проблемы с успеваемостью: плохо усваивает новый материал, с трудом концентрирует внимание в течение урока, не хочет делать домашние задания, потому что в течение дня его тянет ко сну;
Дома и в школе ребенка считают медлительным и ленивым;
Окружающие люди (да и сами родители) находят странности в поведении.

Симптомы апноэ – итог ночных страданий человека, о которых он зачастую ничего не подозревает, ведь, в основном, люди и диагноза-то такого не знают, поэтому думают, что остановка дыхания – это большая редкость. Да, действительно, происходит это не у всех разумных обитателей планеты. Но кто больше склонен к таким пугающим событиям среди ночи? Как оказалось в результате специальных исследований – очень даже многие.

Определение и классификация

Классическое определение синдрома обструктивного апноэ сна дал профессор C. Guilleminault в 1978 году. Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью .

Согласно Международной классификации болезней сна третьего пересмотра (ICSD) СОАС – повторяющиеся эпизоды полной (апноэ) или неполной (гипопноэ) обструкции дыхательных путей во время сна, длящиеся 10 секунд или более, способные появляться в любую стадию сна, вызывающие снижение сатурации кислорода в крови и прекращающиеся в результате микропробуждений мозга .

В основе патогенеза СОАС лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Они могут спадаться полностью с развитием апноэ — прекращением легочной вентиляции длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ — существенное снижение воздушного потока (≥30% от исходных значений) на протяжении ≥10 секунд, сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более .

Апноэ и гипопноэ могут быть обструктивными и центральными. При обструктивном апноэ сна происходит коллапс дыхательных путей при продолжающихся дыхательных усилиях (функция дыхательного центра сохранена). При центральном апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса и другие формы) отмечается снижение функции либо остановка дыхательного центра и прекращение дыхательных усилий. При этом дыхательные пути остаются открытыми.

Основным предметом данного руководства является аппаратное лечение СОАС, но также будет уделено внимание лечению центрального апноэ сна по типу дыхания Чейна-Стокса, центральному апноэ, вызванному СИПАП-терапией, синдрому перекреста (сочетание СОАС и хронической ночной гипоксемии различного генеза). Общепризнанный критерий степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна – это частота апноэ и гипопноэ в час: индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ)

Подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ нецелесообразно, так как они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций придерживается классификации, приведенной в таблице 1

Общепризнанный критерий степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна – это частота апноэ и гипопноэ в час: индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ нецелесообразно, так как они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций придерживается классификации, приведенной в таблице 1 .

Исследования до лечения

Считается, что каждый, кто храпит, должен пройти диагностику в направлении апноэ сна, а только затем, подвергнут хирургическому лечению. Это связанно с тем, что пациент после операции перестает храпеть, но по-прежнему страдает от нарушения дыхания во время сна, и на этот раз уже ничто на это не указывает.

Принцип исследования заключается в следующем. Пациент лежит в темной комнате и слушает успокаивающую музыку. После под местной анестезией вводят ему в нос микрокамеру, благодаря которой определяется место и ткани, блокирующие дыхательные пути.

Следующим исследованием является выполнение трехмерной компьютерной томографии, которая позволяет более точно спланировать лечение. Иногда необходимо также эндоскопическое исследование носа, глотки, гортани. Важным является также анамнез, из которого врач выясняет, в каких обстоятельствах появляется апноэ сна.

Лечение

Основная часть лечения при синдроме апноэ сна направляется на устранение первопричины заболевания.

Для профилактики эпизодов апноэ всем пациентам рекомендуется:

спать с приподнятым на 10-12 см головным концом;
не спать на спине;
устранить влияние дополнительных факторов: ограничить контакт с аллергенами, отказаться от приема алкоголя и снотворных средств или транквилизаторов, удерживать вес в пределах нормы, не принимать еду за 2 часа до сна, бросить курить;
проводить аромапроцедуры (ванны, массаж с эфирным маслом, аромалампы и пр.) с маслами мяты и лаванды;
спать в дневное время без применения снотворных препаратов (желательно в положении полусидя).

При выявлении патологий верхних дыхательных путей больному рекомендуется консультация и лечение у отоларинголога. Для устранения существующей проблемы могут применяться как консервативные, так и хирургические методики (аденоид- или тонзиллэктомия, трахеостомия, резекция мягкого неба и увулопалатофарингопластика).

Для медикаментозной терапии апноэ сна могут рекомендоваться различные спреи и таблетки от храпа:

Снорекс;
Доктор Храп;
MySleepGood;
СнорСтоп.

В их состав входят натуральные компоненты, оказывающие противоотечное, увлажняющее, противовоспалительное и противоаллергическое действие. Некоторые из них могут оказывать седативный эффект для нормализации сна. Они помогают частично справиться с проблемой храпа и апноэ, но не могут быть единственным методом лечения синдрома.

Если проведенное лечение не позволяет устранить проявления синдрома апноэ сна, то больному может предлагаться такая аппаратная методика, как СИПАП-терапия (или Continuous Positive Airway Pressure). Этот способ позволяет создавать в дыхательных путях больного положительное давление, присутствие которого предупреждает сужение просвета в области глоточного кольца.

Начиная с 1981 года, СИПАП-терапия стала распространенной и признанной во всем мире как наиболее эффективная методика борьбы с храпом и апноэ. Исследования показывают, что на фоне ее применения в течение 12 лет риск смертности от сердечно-сосудистых последствий синдрома апноэ сна уменьшается в 10 раз.

Прибор для выполнения сеансов СИПАП-терапии работает от бесшумного компрессора, который соединен гибким шлангом с дыхательной маской. При работе аппарат подает в дыхательные пути больного воздух под давлением 4,5-20 мм водного столба. При помощи специального регулятора для каждого пациента перед началом сеанса подбирается давление, необходимое для поддержания глоточного кольца в расправленном состоянии. Аппарат может применяться часть ночи или на протяжении всего сна. В результате апноэ прекращается и качество сна существенно улучшается. Кроме этого, нормализация дыхания позволяет снижать риск развития опасных осложнений. При длительном использовании аппарат благотворно воздействует на мышцы глоточного кольца и способствует восстановлению их тонуса.

Прибор для СИПАП-терапии имеет небольшие габариты и вес, что позволяет брать его с собой в дорогу. Противопоказаний к его применению нет

С осторожностью он должен назначаться пациентам с эмфиземой легких, синуситами, пневмотораксом в прошлом, пневмомедиастинумом и ликвореей

Лечение обструктивного апноэ сна

Устранение факторов риска.
СРАР-терапия или ротовые приспособления.
Хирургическое лечение при наличии анатомических особенностей или неэффективности консервативной терапии.

Целью лечения ОАС является уменьшение количества эпизодов гипоксии и фрагментации сна. Лечение подбирается в индивидуальном порядке и зависит от тяжести заболевания.

Лечение прежде всего направлено на устранение факторов риска и только потом — непосредственно на ОАС. Специфическое лечение ОАС включает СРАР-терапию, ротовые приспособления и хирургические методы.

Устранение факторов риска. Сначала необходимо устранить модифицируемые факторы риска, к которым относится ожирение, употребление алкоголя, прием седативных препаратов, гипотиреоз, акромегалия и другие хронические заболевания. Даже умеренное снижение массы тела (на 15%) дает клинически значимое улучшение. Однако в большинстве случаев добиться снижения массы тела чрезвычайно трудно, особенно при наличии усталости и сонливости. Бариатрическая хирургия позволяет устранить симптомы и уменьшить ИАГ у 85% пациентов с ИМТ более 40.

СРАР-терапия. Методом выбора для лечения ОАС при наличии дневной сонливости является назальная СРАР-терапия. Вне зависимости от динамики ИАГ СРАР-терапия уменьшает когнитивные нарушения и снижает АД. После прекращения СРАР-терапии симптомы рецидивируют через несколько дней, хотя короткие перерывы при острых состояниях пациенты, как правило, переносят хорошо. Продолжительность терапии не установлена.

СРАР-терапия часто оказывается неэффективной из-за низкой приверженности пациентов к лечению. К нежелательным явлениям СРАР-терапии относится сухость и раздражение в носу, которые устраняются при вдыхании теплого увлаженного воздуха, и дискомфорт при использовании неправильно подобранной маски.

При синдроме типовентиляции вследствие ожирения используется BiPAP-терапия.

Хирургическое лечение используется в том случае, когда обструкция дыхательных путей обусловлена увеличением небных миндалин и полипами носовой полости. Кроме того, хирургическое лечение используется при макроглоссии и микрогнатии. Хирургическое лечение является терапией первой линии только при наличии анатомических особенностей.

Чаще всего используется увулопалатофарин-гопластика (УПФП), которая заключается в под-слизистой резекции тканей от небных дужек до черпаловидно-надгортанных складок, в т.ч. аденоидов, для расширения просвета верхних дыхательных путей. Согласно данным исследования, в котором СРАР-терапия использовалась на этапе подготовки к хирургическому лечению, доказана эквивалентность обоих методов, однако, прямого сравнения не проводилось.

К дополнительным хирургическим вмешательствам относится срединная глоссэктомия и максилло-мандибулярное перемещение. Последняя процедура выполняется при неэффективности УПФП. Сравнение эффективности двухэтапного подхода в различных центрах не проводилось.

Для лечения сильного храпа при отсутствии ОАС используется увулопластика, увулярные шины и радиочастотная абляция. Данные методы лечения обеспечивают лишь временное уменьшение громкости храпа — с течением времени их эффективность снижается.

Дополнительные методы лечения используются достаточно часто, но не являются терапией первой линии.

Для устранения резидуальной сонливости у пациентов с ОАС на фоне эффективной СРАР-терапии используется модафинил.

Кислородотерапия улучшает оксигенацию крови,однако,ее эффект трудно прогнозировать. Кроме того, у некоторых пациентов кислородотерапия приводит к развитию дыхательного ацидоза и появлению головной боли по утрам.

Для повышения активности дыхательного центра используются различные средства.

Использование носорасширителей и спреев для горла, отпускаемых без рецепта, у пациентов с храпом изучено недостаточно.

Обучение пациента. Когда пациент и его семья владеют необходимой информацией, они легче соглашаются на лечение, в т.ч. на проведение трахеостомии. Посещая специальные занятия, пациент получает полезную информацию и эффективную поддержку во время лечения и последующего наблюдения.

Что это такое?

Медицинский термин «апноэ» обозначает задержку дыхания, а обструктивным апноэ считается, если она длится более 10 секунд. С учетом того, что у некоторых людей такие временные остановки притока воздуха могут случаться до 400 раз в течение ночи, можете себе представить, какое количество кислорода недополучает за это время организм. Но это даже не главная опасность.

Поскольку приток кислорода для организма жизненно важен, то он пытается компенсировать его недостаток рефлекторной активизацией кровообращения через повышение кровяного давления. Это уже представляет серьезную опасность для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гипертоников – у человека может случиться инфаркт или инсульт, на который он даже не сможет среагировать, так как будет спать.

Во время продолжительной остановки дыхания люди часто инстинктивно просыпаются, иногда по нескольку десятков раз за ночь. Сам человек потом этого может и не вспомнить, но нормальный цикл сна от таких постоянных пробуждений нарушается, не отдыхают полноценно мозг и нервная система. В результате большинство людей с апноэ имеют проблемы со здоровьем в течение дня.

Симптомы ночного апноэ

Больные, страдающие ночным апноэ, предъявляют весьма характерные жалобы, позволяющие легко заподозрить это заболевание:

отсутствие чувства бодрости после сна, ощущение утренней усталости и разбитости после просыпания;
постоянная усталость и сонливость в течение дня;
повышенная склонность к засыпанию во время перерыва в работе, при вождении автомобиля (пациенты, страдающие ночным апноэ, в 2-3 раза чаще попадают в автомобильные катастрофы, чем другие водители);
утренние головные боли и рецидивирующие в течение дня боли в области затылка, шеи;
повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, снижение памяти;
неприятные ощущения в ногах неопределенного характера, иногда воспринимаемые как ощущение ломоты в мышцах, костях, особенно ночью (синдром беспокойных ног);
снижение полового влечения, половая слабость;
характерные «ночные жалобы» — сильный храп, повышенная двигательная активность во сне, скрежетание зубами (бруксизм), разговор во сне, нарушения ночного сна с частыми эпизодами пробуждений, у некоторых больных может быть ночное недержание мочи (энурез)

Следует обратить внимание на то, что храп — один из ведущих симптомов сонных обструкгивных апноэ — отличается от банального храпа своей периодичностью, а также наступлением после периодов интенсивного храпа беззвучных фаз апноэ.. При объективном исследовании больных может обнаруживаться артериальная гипертензия (у 50% пациентов по данным Fletcher, 1985), генез ее окончательно не известен

Предполагается, что снижение содержания и напряжения кислорода в органах и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, что усиливает сосудосуживающее влияние симпатических нервов на артерии и артериолы (П. А. Зелвеян и соавт., 1997). А. П. Зильбер (1994) подчеркивает значение повышения внутричерепного давления у больных с синдромом сонных апноэ в развитии артериальной гипертензии. Имеет также значение ночная гиперсекреция катехоламинов и увеличение продукции эндотелина, обладающих сосудосуживающим действием. Не исключено также отрицательное влияние гипоксемии на состояние юкстагломерулярного аппарата почек у больных ночным апноэ

При объективном исследовании больных может обнаруживаться артериальная гипертензия (у 50% пациентов по данным Fletcher, 1985), генез ее окончательно не известен. Предполагается, что снижение содержания и напряжения кислорода в органах и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, что усиливает сосудосуживающее влияние симпатических нервов на артерии и артериолы (П. А. Зелвеян и соавт., 1997). А. П. Зильбер (1994) подчеркивает значение повышения внутричерепного давления у больных с синдромом сонных апноэ в развитии артериальной гипертензии. Имеет также значение ночная гиперсекреция катехоламинов и увеличение продукции эндотелина, обладающих сосудосуживающим действием. Не исключено также отрицательное влияние гипоксемии на состояние юкстагломерулярного аппарата почек у больных ночным апноэ.

Прогрессирование ночного апноэ часто сопровождается нарушениями сердечного ритма. По данным КиЫеги соавт. (1987) встречаются следующие виды аритмий и нарушений проводимости:

синусовая аритмия — у 78-100% больных (многие исследователи считают синусовую аритмию скрининговым показателем в диагностике синдрома сонных апноэ);
синусовая брадикардия с частотой сокращений сердца до 30-40 в 1 минуту — у 10-40% больных;
синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада — у 10-36% больных

Тахикардия, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия во время эпизодов ночного апноэ чаще наблюдается у пожилых больных, страдающих, как правило, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У многих больных с ночным апноэ развиваются инфаркт миокарда, инсульт, описана возможность развития внезапной смерти. Ночное апноэ уменьшает продолжительность жизни пациентов.

С развитием легочной гипертензии при аускультации сердца выслушивается акцент II тона на легочной артерии.

Большинство больных, страдающих ночным апноэ, имеют избыточную массу тела, чаще всего более 120% от идеальной. У некоторых пациентов с ожирением и синдромом сонных апноэ можно выявить синдром Пиквика, при этом определяется, как правило, обструктивная форма синдрома. Rapaport и соавт. (1986) приводят следующие диагностические критерии синдрома Пиквика:

дневная гипоксемия и гиперкапния;
артериальная гипертензия;
полицитемия;
легочное сердце;
гипоталамическое ожирение.

Причины возникновения

Апноэ у новорождённых и у пациентов более старшего возраста вызвано различными этиологическими факторами.

Наиболее частыми причинами апноэ у новорождённых являются:

Недоношенность. Малыш, рождённый до 37-й недели беременности, отличается от доношенного незрелостью нервной и дыхательной системы. Дыхательные центры у крохи ещё не сформированы, поэтому у недоношенных происходит остановка дыхания центрального типа.
Аномалии развития нижней челюсти. Слишком маленькая челюсть (микрогнатия), а также анатомические нарушения её строения могут вызывать эпизоды ночного апноэ у детей.
Врождённые пороки сердечно-сосудистой, нервной системы. При аномалиях работы внутренних органов возникает тканевая гипоксия, которая может провоцировать остановки дыхания во сне.
Травмы при родах. Внутричерепные, спинальные травмы, полученные при прохождении родовых путей, разобщают нервные связи между дыхательным центром продолговатого мозга и рецепторами дыхательных путей.
Приём матерью наркотиков, некоторых лекарственных препаратов, алкоголя, курение во время беременности. Научные исследования показали, что у матерей, курящих на протяжении беременности, малыши в 3 раза чаще страдают от остановки дыхания. Очевидна отрицательная роль наркотических и психотропных средств, снотворных препаратов, алкоголя. Проникая через плацентарный барьер, вещества препятствуют созреванию нервной системы плода и разрушают её.

В более старшем возрасте остановки дыхания во сне вызваны:

Ожирением. Излишний вес может стать причиной появления остановок дыхания во сне. Жировые отложения, формирующиеся в мягком небе, небных дужках, язычке, способствуют сужению просвета глотки и более выраженному спадению верхних дыхательных путей во время сна.
ЛОР-патологией.Разросшиеся аденоиды, увеличенные миндалины, нарушения носового дыхания создают механическое препятствие для прохождения воздуха во сне и служат причиной возникновения эпизодов прекращения дыхания.
Эндокринными нарушениями. Сахарный диабет, гипотиреоз и другие заболевания эндокринной системы способны провоцировать подобные эпизоды.
Инфекциями. Иногда остановки дыхания у детей могут возникать при высокой активности инфекционного процесса в организме: на фоне сепсиса, менингита, некротизирующего энтероколита.
Метаболическими нарушениями. Электролитный дисбаланс: гипомагниемия, гипокальциемия, увеличение в крови ионов натрия, аммония – еще одна причина развития данного синдрома.
Воздействием некоторых лекарственных препаратов. Снотворные, некоторые антигистаминные препараты, обладающие выраженным седативным действием, могут вызывать апноэ у детей до года.

Апноэ от Фенистила, популярного антигистаминного препарата в каплях, может возникать у малышей недоношенных, а также младше 1 месяца. Поэтому препарат не рекомендуется назначать грудничкам.

Заключение

Наилучшего результата лечения пациентов с СОАС возможно добиться только при условии правильного определения уровня обструкции дыхательных путей. В свою очередь, оптимальная оценка эффективности лечения невозможна без определения степени тяжести СОАС до и после лечения. Терапия предполагает индивидуальный подход к пациенту и должна начинаться с общепрофилактических мер и снижения массы тела. Пациента с СОАС должны наблюдать специалисты различных профильных направлений для наиболее качественного лечения.

На протяжении длительного времени ввиду отсутствия должной диагностики у пациентов с храпом и СОАС применялись методики хирургического лечения на орофарингеальном уровне (увулотомия, увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика), позволявшие уменьшить звуковой феномен, но, как правило, не воздействовавшие на причину заболевания. Многочисленные ретроспективные исследования доказали малую эффективность такой хирургии при коллапсе дыхательных путей на уровне корня языка и гортаноглотки.

Во многих исследованиях выявлена общая закономерность: хирургическое лечение наиболее эффективно и наименее опасно при неосложненном храпе и СОАС легкой и средней степени тяжести, тогда как пациентам с СОАС тяжелой степени следует проводить консервативное лечение и CPAP-терапию и только после длительного консервативного лечения можно выполнить хирургическую коррекцию. Наиболее перспективное и малоизученное направление хирургии храпа — оперативное устранение обструкции на уровне гортаноглотки и корня языка.